INSTABILITE CHRONIQUE DE LA CHEVILLE

 La maladie

Définition
Une cheville instable se présente sous plusieurs aspects différents : entorses de la cheville à répétition, sensation de cheville qui lâche, insécurité en terrain accidenté parfois en terrain plat.
L'instabilité latérale (externe) est la plus fréquente mais il existe aussi des instabilités médiales (internes) et antérieures.

 

Causes
L’ instabilité est multifactorielle . Certains facteurs peuvent parfois être associés.  Leur recherche sera fondamentale pour proposer un traitement adapté et efficace.

•    La laxité ligamentaire (latérale surtout) qui est la conséquence de la distension ou de la rupture des ligaments par des entorses à répétition, est la plus fréquente.
    On recherchera des désaxations  de l’ arrière-pied et de la cheville, congénitales ou post-traumatiques (varus le plus souvent)
    On dépistera des troubles de l’ équilibre : proprioceptif, visuels, auditifs ;
    On recherchera  des causes neurologiques : séquelles de paralysie, maladie générale
    On recherchera une raideur du tendon d’ Achille et des muscles du mollet

Symtômes
Entorses à répétition pour des évènements de moins en moins violents.
Gonflement après un effort sportif.
Sensation de blocage ou d’ accrochage.
Douleurs de localisations variées : sur le trajet ligamentaire, autour de la cheville, vers le tedon d'Achille, sur les tendons externes ou internes de la cheville, autour du talon…

Bilan diagnostic
Il est fondamental, à la fois clinique mais aussi paraclinique et comportera une série d’ examens :
Radiographies en charge des chevilles, mesure des axes de l’ arrière-pied, mesure des laxités ligamentaires (cliché de Télos), étude des structures ligamentaires et tendineuses (IRM) , étude fondamentale du cartilage(Arthro-TDM)

Evolution
Le risque principal d’ une instabilité chronique, notamment d’ origine ligamentaire par laxité , c’ est la création de lésions secondaires , tendineuses, ligamentaires mais surtout cartilagineuse, avec la création d’ une arthrose déformante de la cheville


 Traitements possibles

Préventif
    Toute  entorse  grave  de  la  cheville  (c’est-­à-­ dire  avec  rupture  ligamentaire  associée)  doit  être  immobilisée  pour  une  durée  de  6 semaines  afin  d’éviter  le  risque  de  récidive  d’entorse.  À  l’issue  de  ce  traitement,  la cheville  doit  bénéficier  d’une  rééducation,  avec  un  travail  sur  la  proprioception, c’ est-à-dire l’ équilibre.  
    Port  de  semelles  pour  corriger  un  défaut  d’axe  de  l’arrière-­pied.
    On  réalise  parfois  des  infiltrations  qui  peuvent  soulager temporairement  la  douleur.

Traitement Médical

    Prise  d’antalgiques,  d’anti-­inflammatoires.
    Prise  de  médicaments  protecteurs  du  cartilage  en  cas  d’arthrose  débutante.
    Séances de kinésithérapie visant à récupérer la proprioception (vidéo proprioception) mais aussi à lutter contre la raideurs des muscles du mollet (cf -> fiche étirements du mollet) .

Traitement  chirurgical 
Il est  indiqué  en  cas  de  persistance  des  symptômes  malgré  un traitement  médical  bien  conduit. Il sera adapté aux lésions diagnostiquées par le bilan clinique et paraclinique.

1.    Pour traiter la laxité ligamentaire (geste le plus fréquent) : réinsertion des faisceaux ligamentaires et renforcement
2.    Pour corriger un trouble d’ axe de l’ arrière-pied : ostéotomies du calcanéus ou du tibia
3.    Pour assouplir la raideur des muscles du mollet : allongement de la lame des jumeaux(Strayer)
4.    Arthroscopie de la chevillepour traiter des lésions résiduelles intra-articulaires : conflits osseux, synoviaux, lésions cartilagineuses circonscrites.
5.    Certains de ces gestes peuvent être associés à la demande.
6.    Lorsque l’ arthrose est globale et invalidante : blocage de la cheville plutôt que prothèse de la cheville. En effet les problèmes sont alors multiples(arthrose, laxité, déformation) et ne peuvent être résolus seuls, par une prothèse.

Cette issue inéluctable vers l'arthrose renforce l'intérêt du traitement de toute instabilité de cheville avant son évolution arthrosique !


 L’intervention de ligamentoplastie latérale au ligament frondiforme

C'est notre intervention de choix pour traiter lune instabilité latérale de cheville due à une laxité ligamentaire.
On réinserre sur la malléole fibulaire, les faisceaux ligamentaires détachés, par des ancres, métalliques ou biorésorbables (invisibles sur la radiographie et permettant une IRM ensuite)
On renforce le plan ligamentaire réparé par un nouveau ligament prélevé sur le ligament frondiforme. De part son trajet , ce néo-ligament va stabiliser la cheville mais aussi l’articulation sous-talienne
Une botte plâtrée est posée pour 6 semaines : 2 semaines sans appui puis 4 semaines en appui complet.
Cette technique chirurgicale permet d'obtenir des résultats excellents à très long terme sur la stabilité, sur la protection contre l’ arthrose , sans « bloquer » et enraidir la cheville comme on le constate parfois avec les techniques utilisant tout ou partie du tendon du court fibulaire.

 


Suites post-opératoires et Surveillance

Lever  au  fauteuil  dès  le  lendemain
Dès le 1er  jour : avec le kinésithérapeuthe, apprentissage de la marche sans appui en s’aidant de béquilles .
Puis apprentissage de la marche dans les escaliers(montée et descente), afin d’ être autonome pour la sortie de l’ hospitalisation.
Il est déconseillé de marcher ou de rester debout de façon prolongée dans les premiers temps. Il est recommandé de se déplacer souvent mais peu longtemps, et de surélever régulièrement le pied afin de limiter l’œdème post-­ opératoire.
Prise d’antalgiques, d’anti-­inflammatoires.
Anticoagulation préventive pendant 6 semaines, correspondant au port du plâtre.

A la fin des 2 semaines, le plâtre est retiré par le chirurgien qui vérifiera la cicatrisation de la plaie opératoire. Il fera un nouveau plâtre en résine pour 4 semaines supplémentaires. L’ appui sera autorisé sauf en cas d’ ostéotomie associée .

A la fin des 6 semaines le chirurgien retirera le plâtre et prescrira des séances de rééducation, basée principalement sur la récupération de la mobilité et surtout de la proprioception. (cf fiche spéciale rééduc proprio cheville)

Conduite automobile dès le 2e mois post-­opératoire. Arrêt de travail en fonction de votre profession (de  3  semaines  à  2  mois).
La reprise du sport sera fonction du type de sport. Schématiquement on peut proposer :
           
    Piscine et vélo d’appartement au sortir du plâtre
           
    Vélo sur route , marche sportive en terrain plat : pendant le troisième mois
           
    Course à pied pendant le quatrième mois
           
    Entrainement des sports avec pivot et contact(foot, rugby, basket, hand…) fin du cinquième mois
           
    Compétitions des sports avec pivot et contact(foot, rugby, basket, hand…) fin du sixième mois

 

 

Proprioception: double tâche
Proprioception: Huber
Proprioception: Huber
Plateau de Freeman
Proprioception: Myollux (2)
Proprioception: Myollux (1)
Ligamentoplastie latérale au ligament frondiforme
Anatomic repair for chronic ankle lateral laxity